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Attività e routine in Terapia Intensiva

PREPARAZIONE UNITA’ LETTO POST-CARDIOCHIRURGICO
USCITA DEL PAZIENTE DALLA S.O.

TRASPORTO DEL PAZIENTE
SISTEMAZIONE DEL PAZIENTE NEL POSTO LETTO 
FASE ASSISTENZIALE

FASE DI SVEZZAMENTO
DIMISSIONE  DEL PAZIENTE DALLA TERAPIA INTENSIVA

PREPARAZIONE UNITA’ LETTO POST-CARDIOCHIRURGICO

Alla dimissione del paziente il posto letto e gli annessi vengono gestiti dal personale O.T.A.A. per quanto riguarda la pulizia e l’eliminazione di tutto il materiale che non è più necessario per l’assistenza del paziente in reparto.

L’unità posto letto per l’accoglimento di un nuovo paziente viene gestita dal PERSONALE INFERMIERISTICO della terapia intensiva il quale provvederà ad allestirla con tutti i presidi necessari per l’assistenza del paziente.
In questa fase si prevede anche il controllo dell’effettivo buon funzionamento di tale materiale comprese tutte le strumentazioni che compongono l’unità ( respiratore, monitor, pompe ecc. ).

L’unità posto letto è composta da:

· respiratore
· monitor e relativi moduli ( ECG, PA, TC, ecc. )
· sistema di aspirazione bronchiale con cartuccia di raccolta
· sistema di aspirazione con valvola di sicurezza per drenaggi toracici
· scaldino con coperta termica
· pompe siringa
· comodino mobile con kit di medicazione sterile/clamp/esami ematochimici programmati  grafiche, richieste ecc.ecc.
· bancone posteriore allestito per postoperatorio
· due flussimetri per O2 terapia:
1.  collegato con valvola di Rubens + pallone da 2 litri
2.  collegato con sitema di O2 terapia umidificato e riscaldato
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USCITA DEL PAZIENTE DALLA Sala Operatoria

Il personale infermieristico della T.I. viene avvisato dalla sala operatoria al:

· uscita dalla CEC (circolazione extra corporea)
· passaggio dei punti sternali

queste informazioni permettono di quantificare i tempi di uscita  dalla sala op. e pianificare le attività infermieristiche in tal modo tutto il personale della T.I. può partecipare all’accoglienza e alla prima assistenza del paziente nella fase di trasporto.

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TRASPORTO DEL PAZIENTE

La fase di trasporto è un momento critico, si devono evitare o ridurre al minimo i fattori di rischio causati da un brusco risveglio o da movimenti pericolosi che possono determinare complicazioni fisiche o emodinamiche.
Il pazienteviene trasportato utilizzando una barella mobile ( tipo Mobilizer ), da due inf. di T.I. un medico anestesista e medico chirurgo ,esce dalla sala op. sedato e curarizzato, ipotermico o in fase di decurarizzazione: adeguatamente monitorizzato , ventilato con Ambu e bombola di O2 e con i drenaggi temporaneamente clampati.

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SISTEMAZIONE DEL PAZIENTE NEL POSTO LETTO 

Arrivati nella sala di T.I. il paz. viene trasferito sul letto; l’inf. che lo seguirà nella fase postoperatoria collegherà tutti i monitoraggi ( ECG,PA,PAS,TC ) e il tubo OT al respiratore (  già impostato dall’anestesista ). Un altro inf. collegherà e controllerà le vie di infusioni e  l’impostazione di eventuali farmaci in drip. Il terzo inf. collegherà i drenaggi  al sistema di  aspirazione, li mungerà per assicurarne la pervietà e darà un primo giudizio della quantità delle perdite ematiche;successivamente controllerà e svuoterà l’urometro.
Viene eseguito in questa prima fase un controllo dell’emogasanalisi e degli  esami ematochimici di routine ( enzimi cardiaci, emocromo, PT. PTT., ionemia, glicemia )un ECG e Rx. Torace.
Il medico chirurgo e anestesista fornirà successivamente dettagli specifici riguardanti l’intervento e informazioni importanti per pianificare la fase assistenziale  postoperatoria all’I.P. responsabile  del paz.

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FASE ASSISTENZIALE

Viene eseguito un controllo sistematico e completo per valutare il decorso postoperatorio del paz, confrontandolo con le condizioni pre-operatorie, verificandone gli eventuali cambiamenti.
Per avere dati reali dobbiamo agire, in  modo particolare,  sui sistemi di monitoraggio mediante azioni appropriate e competenti conoscendo tutti i possibili fattori di rischio che li  possono  falsare.

I parametri presi in considerazione sono rilevati dal:

· Monitoraggio emodinamico: ogni ora vengono trascritti nella cartella del paz. i parametri vitali rilevati dal monitor ( FC, PA,PAS,TC ecc. ) e qualsiasi variazione viene tempestivamente segnalata. La trascrizione oraria non esula l’osservazione continua della monitorizzazione da parte del I.P. Il raggiungimento di una normotermia favorisce una stabilità emodinamica. Gli effetti dell’ipotermia lieve sono bradicardia ,ipertensione, allungamento dell’intervallo QT, brivido con conseguente acidosi mista. 
· Monitoraggio delle perdite ematiche: il sanguinamento post-chirurgico rappresenta la principale complicazione cardiochirurgica. Benchè i test di laboratorio forniscano dati obbiettivi attendibili circa la tendenza al sanguinamento, questi non devono sostituire una valutazione clinica attenta. I segni e i sintomi di sanguinamento possono essere  la prima informazione sullo stato di una normale coagulazione. I livelli dell’emoglobina saranno bassi come risultato dell’emodiluizione e con la diuresi postoperatoria tendono a normalizzarsi. In caso contrario questo può essere indice di  un sanguinamento. Il tubo di drenaggio pesca a 3 cm. sotto il livello di Sol. Fis. sterile contenuta in ciascun bottiglione graduato, per ottenere il drenaggio del sangue senza che l’aria entri nel cavo pleurico. E’collegato a un sistema di aspirazione che crea una depressione di 15/30 cm d’acqua all’interno dei bottiglioni. Una frequente mungitura dei tubi di drenaggio evita che in essi si formino coaguli tali da ostruirli. L’entità delle perdite viene quantificata spesso (ogni 15 minuti circa ) per reintegrarle o valutare la neccessità di un reintervento chirurgico per sanguinamento.
· Monitoraggio del bilancio idro-salino: viene annotata sulla cartella del paz. qualsiasi entrata come liquidi somministrati per via endovenosa e orale, e qualsiasi uscita di liquidi come urina, perdite dai drenaggi e ristagno gastrico. I parametri  (PA-FC-PAS)  vengono valutati in relazione ai bilanci idrici e peso corporeo per considerare l’adeguatezza dell’idratazione e della gittata cardiaca. ( lucido 7 )
· Monitoraggio della funzione renale: la filtrazione glomerulare dipende dalla pressione arteriosa e dalla frequenza cardiaca e quindi la funzionalità renale è strettamente correlata a quella cardiaca. E’importante misurare e registrare il volume orario di urina prodotta e se risultasse inferiore a 0,5 ml pro kg/h si deve cercare di individuarne la causa (ipovolemia, bassa gittata cardiaca) e intervenire tempestivamente.
 Vengono inoltre valutati gli elettroliti sierici (ipo-iper/natriemia-kaliemia ).
 L’ipokaliemia  molto  comune nel postoperatorio è dovuta principalmente all’emodiluizione o alla abbondante diuresi postoperatoria. Usualmente si rende necessario un supplemento di K+ per via endovenosa .
 Tuttavia il monitoraggio del K+ deve continuare in modo particolare nelle prime ore dopo l’inter
 vento per evitare l’iperkaliemia dovuta alla liberazione K+ endogeno delle emazie emolizzate con  CEC.
 Ogni segno di disidratazione, ritenzione idrica e/o squilibrio elettrolitico viene segnalato , trattato   .    e la risposta del paz. deve essere attentamente valutata.
 L’iperglicemia può derivare da glicogenolisi indotta da stress e da ridotta produzione di insulina. L’iperglicemia produce diuresi osmotica, quindi, una diuresi eccessiva può essere causata
 da una iperglicemia non corretta.
· Monitoraggio respiratorio: nella prime ore il paz. sedato è intubato O.T. supportato  da un respiratore automatico. Vengono trascritti , nella cartella assieme al primo EAB eseguito in T.I. , tutti i parametri della ventilazione ( Fr, volumi resp.,FO2, modello di ventilazione, PEEP ecc. ) e le eventuali variazioni determinate dalla valutazione dell’EAB. Viene inoltre controllata l’espansione toracica e l’eventuale presenza di gorgoglio del sistema di scarico dei drenaggi.
· Controllo dei decubiti: particolare attenzione viene posta al trattamento e alla prevenzione di tutte le possibili lesioni che possono verificarsi nel paz. Si intendono principalmente le lesioni da decubito che in questo tipo di chirurgia si verificano anche per :
· ipotermia marcata e prolungata
· vasocostrizione
· durata dell’intervento
· squilibri dovuti alla CEC
 L’ emodiluizione , durante la CEC, diminuisce la pressione osmotica plasmatica favorendo il  passaggio di liquido dal letto vascolare allo spazio interstiziale con conseguente edema  generalizzato.
 I paz. a rischio vengono immediatamente trattati all’uscita dalla sala operatoria predisponendo dei materassi antidecubito al posto letto.
 La teleria della sala operatoria , che accompagna il paz. all’uscita, viene immediatamente eliminata e la cute viene detersa da eventuali liquidi biologici che la possono macerare.
 Il paz. dopo sei ore ( se la situazione lo permette ) viene mobilizzato di lato, frizionato con del spirito canforato ( se la cute lo permette ) e cambiata la biancheria del letto se sporca e/o umida.
 L’igiene del paz. che viene eseguita dall’IP. il mattino successivo, permette di eliminare tutti i residui di sangue e di disinfettante e fare un’attenta valutazione dello stato di integrità dei
 tegumenti.
 Inoltre il raggiungimento della normotermia favorisce la vasodilatazione periferica e la perfusione tessutale. 
· Controllo delle ferite chirurgiche: a parte i sanguinamenti dovuti spesso al problema del paz. scoagulato per l’intervento chirurgico, la  medicazione delle ferite chirurgiche e dei siti di inserzione dei cateteri deve essere eseguita rispettando tutte le manovre asettiche conosciute per non incorrere in eventuali infezioni. E’ chiaro a tutti comunque che l’infezione post-chirurgica viene determinata, nel maggior numero dei casi, a processi di sterilizzazione o manovre non adeguate in sala operatoria. 
· Monitoraggio neurologico: particolare attenzione va posta nella valutazione del paziente alle prime fasi di risveglio e durante tutta la durata dell’assistenza. La valutazione va eseguita impartendo al paziente comandi semplici e decisi (stringere la  mano , apertura degli occhi, movimento degli arti ecc. ).  E’ importante conoscere lo stato iniziale ( deficit motori, ipoacusia, paralisi , disturbi del linguaggio, depressione  ecc.) per poter esattamente rilevare e quantificare eventuali sofferenze cerebrovascolari che possono comparire nel postoperatorio Lo stato di dilatazione delle pupille, in una rianimazione cardiochirurgica non è mai considerato un dato attendibile perché ci  sono troppi farmaci che lo possono alterare. Quando il paziente riprende coscienza l’IP valuta i parametri relativi anche al suo stato emozionale e psicologico. Il paziente può avere un atteggiamento che esprime rifiuto e/o rassegnazione. Nel postoperatorio può comparire un delirio post-cardiotomia si tratta di una sindrome caratterizzata da disorientamento, illusioni percettive, allucinazioni o idee paranoiche. In forma lieve può interessare fino al 70% dei paziente cardiochirurgici compare tra il 2° e il 5° giorno postoperatorio e tende a ridursi entro 2-3 giorni. Può derivare da diversi fattori presenti nell’ambiente di T.I., tra cui l’ansia, la privazione o il sovraccarico sensoriale, lo squilibrio del ritmo sonno/veglia ecc., da fattori intrinseci alla personalità, da una CEC prolungata,  da una ridotta portata cardiaca, ipotensione e uso di farmaci vasoattivi.
    E’ molto utile il  trasferimento in un ambiente meno frenetico.
Particolare attenzione viene posta alla sintomatologia dolorosa valutandone esattamente la natura ed il tipo, la posizione e la durata. Il dolore spesso deriva dall’incisione chirurgica o dai drenaggi e va sempre differenziato con quello di tipo anginoso avvalendosi anche del  tracciato ECG, enzimi e da altra sintomatologia associata.
Si deve tenere presente che questi pazietnti hanno una personalità ansiosa di base, tale componente psicologica procura spesso sintomi quali cardiopalmo, extrasistoli, tachicardia, ipertensione.
L’infermiere riveste un ruolo importante nell’assistenza postoperatoria, deve ridurre i fattori di ansia e tranquilizzare il paziente con informazioni corrette e continue usando una terminologia semplice, comprensiva e adeguata coinvolgendolo durante tutta la fase dell’assistenza e in modo particolare nella fase di svezzamento.

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FASE DI SVEZZAMENTO

Qualora non ci sono complicanze postoperatorie inizia la fase assistenziale" più impegnativa " per il personale infermieristico perché dopo una attenta valutazione, in stretta collaborazione con il medico anestesista e in base alla sua esperienza professionale, procederà allo svezzamento respiratorio del paziente. Ai primi cenni di risveglio il paz. viene rassicurato delle sue condizioni, orientato nel tempo e nello spazio  informato che ha ancora un tubo orotracheale, che non gli permette di parlare e che sta’ respirando con l’aiuto di un respiratore. Si avverte il paziente ad ogni modificazione del modo di ventilazione ( VC. SIMV, ecc.) chiedendo collaborazione per un eventuale sincronizzazione degli atti respiratori sia come qualità sia come quantità. Il piano mobile del letto viene sollevato, dalla parte del torace, di 30°/40° per favorire il ritorno venoso cefalico e l’evacuazione del sangue raccolto nel mediastino e nelle cavità pleuriche. In questa fase  persiste un’attenta valutazione del quadro neurologico in modo particolare della motilità degli arti sup. e inf. per escludere eventuali complicazioni di tipo embolico. L’infermiere svezzerà il paz. sulla base della cinetica respiratoria, dell’esame costante della capacità respiratoria e del controllo dell’emogasanalisi fino a staccarlo dal respiratore facendolo respirare spontaneamente in O2 corrente al 40% con umidificazione riscaldata a TC interna per almeno 15’/20’, allo scopo di favorire lo scioglimento e l’eliminazione delle secrezioni. L’obiettivo finale è di avere un paz. adeguatamente sveglio che respiri senza difficoltà, stabile emodinamicamente, con EAB accettabili per la situazione,  pronto per l’estubazione.
Seguirà una pulizia del cavo orale mediante sciacqui con collutorio,  in questo modo possiamo valutare  il riflesso della deglutizione e successivamente la fonetica.
Il pz. viene lasciato respirare spontaneamente in maschera di O2 umidificata e riscaldata fino a un successivo controllo dell’E.A.B. dopo circa 1/2 ora. In seguito verrà eseguita la ginnastica respiratoria con degli apparecchi di incentivazione ( tipo triflò ) per stimolarlo a tossire ed espettorare alla scopo di eliminare le atelectasie e favorirne l’espansione polmonare.
L’eventuale dolore causato dalla ferita chirurgica o dai drenaggi deve essere valutato e trattato con degli antidolorifici perché può essere di ostacolo alla respirazione e all’eliminazione delle secrezioni.

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APPLICAZIONE PROTOCOLLI IN  T.I. PER INDAGINI RADIOLOGICHE E DI LABORATORIO CHIMICO-CLINICO :

· PRIMA GIORNATA
· SECONDA GIORNATA
· PAZIENTE CRONICO
 
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DIMISSIONE  DEL PAZIENTE DALLA TERAPIA INTENSIVA

Un decorso postoperatorio regolare e senza alcuna complicazione prevede già la dimissione del paz. in reparto dopo 20/22 ore dall’intervento.
Prima della dimissione il paz. viene così preparato :

· con un controllo ematochimico , ECG , Rx Torace e tutti gli esami eseguibili nel nostro reparto ( ionemia, glicemia, EAB, emoglobina )
 
· con l’igiene personale compresa la sostituzione di tutta la la biancheria del letto.

· con il controllo ( ed eventuale rifacimento ) delle medicazioni,  compresa la rifasciatura delle gambe

· con eliminazione del catetere arterioso

· con eliminazione catetere venoso periferico

Vengono eseguiti i bilanci e i controlli dei parametri vitali fino al momento della dimissione , il medico anestesista preparerà la cartella che seguirà il paz. in reparto, completa di terapia e indicazioni specifiche del caso.
L’I.P. di T.I.  responsabile del paziente prenderà accordi con l’equipe di reparto per i tempi di dimissione e le consegne infermieristiche che dovrà fornire al gruppo di assistenza. ( lucido grafica ) .
Il trasporto del paziente avviene utilizzando la barella mobile che ci permette di depositarlo  direttamente nel letto di reparto passando dalla zona  filtro della sala operatoria. Il successivo trasporto alla stanza di degenza verrà eseguito dal personale di reparto.
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Aggiornato il: 09 marzo 2002